塔行办发〔2017〕3号

各县（市）人民政府，巴克图辽塔新区管委会，地区各委、办、局，各企事业单位：

《监控sh365下载_365bet足彩官网_365bet开户平台整合城乡居民基本医疗保险实施方案（试行）》已经行政公署同意，现印发你们，请认真贯彻执行。

2016年12月26日

监控sh365下载_365bet足彩官网_365bet开户平台整合城乡居民基本医疗保险实施方案（试行）

为贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《新疆维吾尔自治区整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》（新政办发〔2016〕93号）精神，稳妥推进我区城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗(以下分别简称城镇居民医保和新农合)制度整合工作，结合我区实际，制定本实施方案。

一、工作目标

以建立统一的城乡居民医保制度为目标，严格按照“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”要求，统一城乡居民医保管理体制，实现基本制度、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机融合，进而取得制度更加完善、保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效的改革效果，促进全民医保体系持续健康发展。

二、基本原则

（一）统筹规划、协调发展。着眼于推进深化医改和健全全民医保体系，大力推进医疗、医保、医药三医联动，推动基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险和慈善救助有效衔接，并在医保脱贫方面综合施策，为消除因病致贫、因病返贫提供重要制度保障，确保改革的整体性、系统性和协同性。

（二）上下联动、协同推进。地、县（市）、乡（镇、街道）三级同步开展整合工作，各有关部门要按照职责相互配合、密切协作，确保在规定时间内全面完成整合任务。

（三）整体划转、注重衔接。整合城乡医保工作由人社局负责统一归口管理。新农合行政职能（包括地区本级）、机构、编制、人员、基金、资产、档案、信息数据、信息系统等整体划转到同级人社和社保部门，各县（市）要制定规范的移交程序，妥善处理好体制、制度并轨期间的有关问题，缩短整合时间，确保管理和经办队伍思想不散、队伍不乱、工作不断，确保居民参保缴费和就医报销不受影响。

（四）积极稳妥、有序整合。按照先整合职能、机构、编制、人员、资产、基金、信息系统等，后整合制度政策的原则，积极稳妥、规范有序地做好整合工作。

（五）强化监管、规范运行。整合期间，要严格基金管理，加强基金使用的审计和监督，落实工作责任，严肃工作纪律，确保基金安全完整和制度运行平稳。

三、工作步骤

城乡居民医保制度整合工作上分为启动准备、双轨过渡、平稳并轨三个步骤，逐步推进。

启动准备阶段。成立领导机构，明确职责分工。认真比较、分析、研究两项制度的政策差异，全面了解、梳理两项制度的具体工作机制、经办资源和运行状况。在此基础上，地区于2016年12月底前制定出台具体实施方案，双轨过渡阶段。整合过渡期间，两项制度在具体政策、管理和经办上仍维持双轨过渡运行，基金分别结算、分别管理。组织研究制定本统筹地区新制度政策及相关政策衔接措施，开展经办体系、信息系统等方面的具体整合实施工作，同步做好参保登记、预算安排等新制度实施的各项准备，适时按新制度标准征缴费用。

平稳并轨阶段。全面执行新的制度政策，实现就医结算、经办服务、基金监督和信息系统等方面的一体化管理和运行。允许保留一定的过渡性政策。加强新制度运行跟踪，及时发现解决新出现的问题，跟进完善相关政策措施，持续改进管理服务，保证新制度平稳运行。

四、主要任务

在明确各级政府责任的基础上，实现我区城乡居民医保地级统筹。按照“统一制度、整合政策、均衡水平、完善机制、提升服务”的总体思路，重点做好整合制度政策、理顺管理体制和提高服务效能三个方面的工作。

（一）整合制度政策

1、统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照统筹地区规定自主选择参加城乡居民医疗保险。

2、统一筹资政策。坚持个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。按照基金收支平衡和形成稳定可持续机制的要求，合理确定城乡统一的个人缴费和财政补助标准。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有标准。

3、统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准。稳定住院保障水平,合理确定最高支付限额。合理确定不同等级医疗机构的门诊和住院起付线、报销比例，对在县域内和基层就医给予政策性支持。

4、统一医保目录。城乡居民医保执行自治区统一的医保药品目录、医疗服务项目目录和医疗服务设施范围目录。

5、统一定点管理。按照先纳入、后统一原则，将原城镇居民医保和新农合定点医药机构（含村卫生室），整体纳入基本医疗保险定点范围。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。

6、统一基金管理。将城镇居民医保基金和新农合基金整合为城乡居民医保基金，纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。建立健全基金内审内控和运行风险预警机制，强化基金社会监督，提高使用效率。基金合并之前，审计部门要做好城镇居民医保基金和新农合基金的审计工作。整合前的基金缺口，由原各县市人民政府负责补齐，不得将城镇居民医保基金和新农合基金互相调剂补缺。

（二）理顺管理体制

1、统一基本医保行政管理职能。由人力资源和社会保障部门统一归口管理基本医疗保险工作，会同有关部门做好基本医疗保险工作的统筹规划、政策制定、综合协调、监督检查等工作。

2、实现一体化经办服务。充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，并将其整合纳入我区统一的“五险合一”经办体系，提供一体化的经办服务。

3、做好机构整合相关工作。制定规范的机构整合和人员交接程序，明确整合交接时限，做好相关人员、编制、资产、档案、信息系统等的交接工作。

（三）提高服务效能

1、完善管理机制。结合基金预算管理，全面推行医保付费总额控制，推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合式支付方式改革。推进医保智能审核和实时监控，逐步实现将医疗保险对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

2、健全服务体系。建立健全统筹城乡的医疗保险服务体系，重点加强乡（镇）、村的社会保障基层服务平台建设。在稳定和充分发挥现有经办力量的基础上，合理配置并适当充实基层经办队伍。完善管理运行机制，优化经办流程，改进服务手段，增强服务功能，提高管理效率和服务水平。

3、加强信息化建设。充分利用“金保工程”的建设成果，按照“平台统一、数据集中、整合资源”的要求，将城乡居民医保信息系统纳入全区统一的社保信息化平台，实现基本医疗保险与大病保险、医疗救助等系统有效衔接，做到“一单结算、共同审核、统一支付”。信息网络连接所有定点医药机构（含村卫生室）。推动社会保障卡在城乡居民医保中的应用。通过社保异地协同平台，实现城乡居民疆内和跨省异地就医直接结算。推广“互联网+社保”益民服务，推行经办服务“综合柜员制”，构建厅网一体的完整线上线下服务体系，逐步实现“同城通办”、“疆内通办”。鼓励金融机构依托“社保-银行”互联平台，通过移动金融机具、设置小额收付代办点等方式，为各族农村居民提供足不出村的社保服务。

五、整合工作的步骤及工作内容

整合工作分三年三个阶段完成：2016年启动准备，完成具体实施方案；2017年双轨过渡，全面完成整合工作（新农合职能、编制、人员、基金、资产、档案、参保人员电子数据等整体移交人力资源和社会保障部门）；2018年平稳并轨，实现地级统筹。

（一）2016年启动准备阶段

1、实施方案。成立领导机构，明确职责分工。认真比对、研究两项制度的工作机制、政策差异、运行状况。由地区人社局牵头，地委编办、发改委、财政局、审计局、卫计委、法制办、教育局、公安局等部门配合，制定具体整合实施方案争取年底前出台。（2016年12月底前完成）

2、人事、资产冻结。各县（市）编办、人社局对新农合部门进行人员编制、人事、资产进行冻结。有条件的县（市）可提前先进行合署办公。（2016年12月底前完成）

3、职能、编制、人员划转。地委编办按照“编随事走，人随编走”的原则，根据地委、行政公署及自治区编办有关文件精神，尽快提出新农合行政职能和经办机构移交同级人社行政部门及社会保险经办机构编制事项意见，并组织实施。（2016年12月底前完成）

4、数据迁移。新农合参保人员信息由自治区信息中心统一负责整体数据迁移，并与公安部门户籍数据进行比对，反馈信息不一致的人员，由各县（市）社保经机构进行确认修改上传。确保社会保障卡及时发放。（2017年12月底前完成）

（二）2017年双轨过渡阶段

1、合署办公。为保持政策连续性，2017年城镇居民医保和新农合暂实行双轨制运行，保持“四个不变”，即：运行模式不变，政策规定不变，业务经办不变，网络平台不变。基金分别结算、分别管理，各县（市）社会保险管理局做好场地、网络连接、布线、统一办公设备等前期合署办公的准备工作，搬迁装修费用由各县（市）人民政府统一安排。（2017年2月底前完成）

2、资产、档案、财务、信息系统数据移交。由县 （市）财政部门牵头，卫计委、人社局、社保局配合，将合管办固定资产、设备、交通工具、人员信息数据、信息系统、历年档案、财务档案、财务软件和财务信息数据等统一列出移交清单签字盖章，由同级财政、审计部门监督，完成移交工作，确保国有资产不流失。资产、资金的移交按照财政、国资部门的有关规定执行。档案的移交按照档案管理部门的有关规定执行。各县（市）移交方案报地区城乡整合领导小组办公室备案后执行。（2017年5月底前完成）

3、基金整合。（1）居民医保、新农合基金整合前，审计部门对合并前的新农合基金的历年收支、结余状况进行全面审计，出具审计报告。经审计，整合前新农合基金出现的缺口，由各县（市）人民政府负责补齐，再进行基金移交，不得将城镇居民医保基金和新农合基金互相调剂补缺。（2）新农合基金（含重大疾病医疗保险资金，下同）移交后，将城镇居民医保基金和新农合基金合并为城乡居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户统一管理。其中，2017年新农合重大疾病医疗保险资金由人力资源和社会保障部门负责与承办服务的商业保险机构结算。整合期间，除按规定结算支付参合人员医疗费用外，各县(市)不得制定出台新农合有关政策，未经地区人力资源和社会保障部门批准，不得从新农合基金中支付其他费用。（2017年12月底前完成）

4、整合城乡医疗保险政策。在自治区试点地区经验基础上，自治区下发城乡居民基本医疗保险政策指导性意见后，由地区人社局牵头，地区发改委、财政局、卫计委、法制办等配合，抓紧研究制定监控sh365下载_365bet足彩官网_365bet开户平台城乡居民基本医疗保险管理办法及配套政策。（2017年9月底前完成）

5、整合信息系统 。由地区人社局信息中心会同自治区人社厅信息中心完成城乡居民基本医疗保险信息系统改造升级、测试。建立起统一的城乡居民参保人员数据库和药品、诊疗项目、服务设施范围目录数据库，并实现信息系统与所有经办机构、定点医疗机构的联网。加快社会保障卡发放进度，逐步做到参保人持卡缴费和就医即时结算，确保2017年9月1日至12月底，按统一的新缴费标准组织城乡居民参保。（2017年9月底前完成）

6、技术支持。为确保全区城乡居民整合后正常就医结算，由地区人社局信息中心负责做好新旧系统的数据迁移和备份，提前做好服务器的扩容、升级，制定好突发事件的应急技术预案，做好系统运行测试和演练，切实保障系统的安全、正常运行。为避免突发自然灾害对系统的影响，建议在条件允许的情况下，增设同城异地服务器，所需设备和系统及运行维护费用由各级人民政府安排落实。（2017年9月底前完成）。

7、政策、经办培训。地、县（市）人社局、社保局对全区社会保险经办人员、协议定点医药机构分级对城乡居民医疗保险政策、一体化经办服务流程进行培训。（2017年8月底前完成）

8、宣传工作。由地委宣传部牵头，人社、卫计、民政、教育等部门配合。通过电视、广播、网络、报纸、微信公众平台等媒体，采取街道、村镇集市设立宣传点进行政策宣传及宣传单发放。加大参保群众对城乡居民医疗保险政策的知晓度，促进广大城乡居民应保尽保。（2017年11月底前完成）

9、费用征缴。各县（市）人民政府牵头，与街办、乡（镇）一把手签订征缴责任书，保持原居民医保、新农合征缴体系不变，确保城乡居民参保率达到99%以上，相关征缴情况作为各县（市）综合考评的重要指标。（2017年12月底前完成）

10、应急预案。各县（市）社会保险管理局先行制定2018年城乡居民医疗保险就医应急预案，确保未正常领到社会保障卡的城乡居民，通过农合卡复用、先行手工记帐结算、或发放临时卡等措施确保参保的城乡居民正常就医。（2017年12月底前完成）

（三）2018年平稳并轨阶段

1、启动实施。自2018年1月1日起，各县（市）开始执行新的制度政策，实现就医结算、经办服务、基金监督和信息系统等方面的一体化管理和运行。

2、运行跟踪。加强新制度运行跟踪，及时发现解决新出现的问题，跟进完善相关政策措施，持续改进管理服务，保证新制度平稳运行。

六、组织实施

（一）加强组织领导。整合城乡居民医保是党中央、国务院和自治区党委、人民政府的重大决策，涉及广大群众的切身利益，政策性强、涉及面广、整合难度大。各县（市）人民政府要充分认识这项改革的重要意义，将这项工作列入当地政府议事日程，相应成立领导小组，加强领导，精心组织，明确责任分工，确保完成整合工作。

（二）明确责任分工。各相关部门要各司其职，密切配合，协同推进，确保整合工作平稳有序推进。人力资源和社会保障部门要会同卫生计生、财政等部门，完善相关政策措施，加强城乡居民医保制度整合前后的衔接；卫生计生部门要配合做好相关政策衔接工作，履行过渡期间新农合职能，做好新农合机构、人员、基金、资产、档案、信息、数据、信息系统等移交工作，指导医疗机构做好医疗服务；机构编制部门要在经办资源整合、管理体制调整和基层管理经办队伍建设工作中发挥职能作用；财政部门要完善基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作，并做好整合过程中的相关资金和经费保障工作；发展改革部门要将城乡居民医保制度整合纳入国民经济和社会发展规划；审计部门要负责做好城镇居民医保和新农合基金的审计工作；民政部门要负责做好医疗救助、相关群体缴费补助等工作；教育部门要负责学生等群体参保及相关协调工作；公安部门要负责指导做好参保人员信息规范工作；食品药品监管部门要负责做好药品监督管理相关工作；保监部门要加强对相关商业保险机构从业资格的审查和服务质量、市场行为的监管；医改办要协调相关部门做好跟踪评价、经验总结和推广工作。

各县（市）要统筹协调，优化财政支出结构，围绕统一筹资政策、待遇政策、基金管理、信息系统和就医结算等重点，全面落实地级统筹责任；要将城乡居民医保工作纳入当地目标管理考核体系，加大财政投入，落实相应的征收、管理和支付责任，健全管理经办服务体系，做好人员和经费保障工作。

（三）强化督导考核。各有关部门要建立整合工作沟通协调机制，及时妥善处理工作中出现的问题。健全工作推进和考核评价机制，制定工作调度和督导办法，严格落实责任制，加强督促检查和考核问责；各县（市）在推进整合的过程中遇重要情况和重大问题要及时报告。

（四）做好宣传工作。要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，主动征询相关利益方和专家学者的意见建议，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。